□本報(bào)記者 呂媛      “推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成效。近日記者從全市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組（擴(kuò)大）會議上獲悉，今年我市要在深化醫(yī)改中補(bǔ)齊短板，進(jìn)一步鞏固醫(yī)改成果，深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。

然而，在現(xiàn)實(shí)層面，醫(yī)院有沒有做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，實(shí)施改革的關(guān)鍵點(diǎn)究竟在哪里？記者日前專訪了有關(guān)部門負(fù)責(zé)人。

實(shí)施分級診療后，優(yōu)質(zhì)資源下沉到縣級醫(yī)院，患者在“家門口”就醫(yī)將更加方便。 本報(bào)記者 張文庭 攝

關(guān)鍵點(diǎn)一 破除以藥養(yǎng)醫(yī) 補(bǔ)貼這塊要跟上

“目前，國家對縣級醫(yī)院的投入資金比較大，縣級醫(yī)院的改革成效已經(jīng)開始顯現(xiàn)。像離咱們比較近的長治市沁源縣、呂梁市孝義的縣級醫(yī)院，基本藥物零差率政策實(shí)施后，這些醫(yī)院每年都會得到政府300—500萬元的補(bǔ)助資金，這部分10%的差價(jià)原來是由老百姓買單的，現(xiàn)在由政府買單了，這樣一來老百姓確確實(shí)實(shí)降低了買藥費(fèi)用。”談及縣級醫(yī)院的改革成果，市人民醫(yī)院副院長趙紅亮告訴記者，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機(jī)制取代舊機(jī)制。改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分，是醫(yī)院工作人員工資、獎(jiǎng)金和維持醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用的重要來源。而改革后，醫(yī)院收入來源的三大渠道：藥品提成、政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)改變?yōu)檎�府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)兩條渠道。

“就市醫(yī)院來說，目前醫(yī)院的藥品銷售每年近1億元，如果開始實(shí)施基本藥物零差率的話，每年將少收入1000萬元左右，而醫(yī)院員工每年的工資薪水需要支出1.2億元，醫(yī)院的銷售收入高，但實(shí)際支出也很高。”趙紅亮認(rèn)為，如果補(bǔ)貼這塊不到位，醫(yī)院正常運(yùn)營就比較困難。

據(jù)記者了解，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委的規(guī)劃，今后醫(yī)院取消藥品加成減少的收入，其中80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，10%由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，另10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化。因此，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”還是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門，與醫(yī)保支付相銜接。

關(guān)鍵點(diǎn)二 實(shí)現(xiàn)分級診療 讓優(yōu)質(zhì)資源下沉

“我們晉城有230多萬人口，目前六縣（市、區(qū)）的三級甲等、二級甲等醫(yī)院以及縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的布局，基本能夠滿足現(xiàn)在的人口規(guī)模。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以后的主要工作就是做居民健康檔案，以預(yù)防治療為主，比如測量血壓、測量血糖等�？h級醫(yī)院面臨的最大問題是‘能力不足’，如果想真正實(shí)現(xiàn)‘小病不出鄉(xiāng)、常見病多發(fā)病不出縣，疑難雜癥到大醫(yī)院’的分級診療狀態(tài)，大醫(yī)院必須進(jìn)行配套改革，或者派人下去做技術(shù)輔導(dǎo)或者縣里醫(yī)生上來進(jìn)修，不斷提升縣級醫(yī)院的診療能力，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐漸下沉，才能發(fā)揮‘疏導(dǎo)患者合理就診’的實(shí)際效果。”趙紅亮向記者分析說。

分級診療是一個(gè)必選項(xiàng)，不可能跳躍這個(gè)階段。“我們要反思，究竟怎么才能提高資源配置和使用效率？”趙紅亮表示，分級診療不是一種固定的形式，實(shí)際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī)，基層醫(yī)院必須有能力提供有質(zhì)量的初級醫(yī)療服務(wù)。比如，有些身患多年糖尿病的患者需要每周三次做“血液透析”，現(xiàn)在有些縣級醫(yī)院沒有透析機(jī)，患者只能每周3次趕到市里的大醫(yī)院做透析。實(shí)施分級診療后，將人力、財(cái)力、物力等優(yōu)質(zhì)資源下沉到縣級醫(yī)院，建立血液透析室，患者就可以實(shí)現(xiàn)在“家門口”做透析。

市衛(wèi)計(jì)委主任武四海在衛(wèi)計(jì)委工作會議上也表示，實(shí)現(xiàn)分級診療的難點(diǎn)是要確立縣級醫(yī)院和三甲大醫(yī)院相同的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是用什么方法建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療，具體路徑仍然模糊。是通過設(shè)備的完善還是診斷“程序”的完善，亦或是通過遠(yuǎn)程醫(yī)療形式與大醫(yī)院專家直接對接？“如果不把優(yōu)秀的專家資源和醫(yī)療設(shè)備從過于集中的配置方式中解放出來，實(shí)現(xiàn)更大范圍、更均衡的合理分配，建立與大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范同樣可能就是一句空話。”趙紅亮說。

因此，大醫(yī)院有義務(wù)積極主動(dòng)地對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)承擔(dān)起均衡醫(yī)療資源的責(zé)任。其中硬件投資主要由政府來承擔(dān)，而軟件的醫(yī)療人才的培養(yǎng)與建設(shè)則需要通過“解放醫(yī)生”來實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵點(diǎn)三 提高服務(wù)質(zhì)量 完善體制機(jī)制

除了投入不足、資源配置失衡之外，體制機(jī)制不健全、不合理是造成“看病難，看病貴”的又一主要原因。趙紅亮認(rèn)為，新醫(yī)改著重強(qiáng)調(diào)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開的指導(dǎo)思想，明確強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性，因此改革公立醫(yī)院的管理體制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度就變得尤為重要。

市醫(yī)院某科室一位醫(yī)師告訴記者，“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度意味著醫(yī)務(wù)人員將能夠獲取合理合法的收入，從根本上向‘紅包’和‘回扣’說不”。市醫(yī)院宣傳科趙波認(rèn)為，深化編制和人事制度改革會倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù)，同時(shí)也會激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平和態(tài)度，從而讓患者享有更好的就醫(yī)感受。

“福建省三明市的醫(yī)改值得借鑒，他們把醫(yī)生的‘大鍋飯’改成了‘年薪制’。”趙紅亮介紹說，“年薪制”根據(jù)考察對象不同，分為院長年薪制與醫(yī)生年薪制。院長的年薪由財(cái)政部門發(fā)放，考核項(xiàng)目包括服務(wù)評價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類共34個(gè)子類指標(biāo)；醫(yī)生年薪制則包含基本年薪、績效年薪兩大部分，基本年薪按月發(fā)放，績效年薪則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤，通過醫(yī)院和科室兩級考核確定實(shí)際薪酬。改為‘年薪制’一方面大大提高了醫(yī)生工作的積極性，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升；另一方面薪酬資金完全來源于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入，包括診療、手術(shù)、護(hù)理費(fèi)用等，從灰色回扣變成陽光年薪，醫(yī)生開大處方的事情基本上也就被遏制了。

“深化公立醫(yī)院改革是個(gè)系統(tǒng)工程，不是一個(gè)部門、一家醫(yī)院能解決的問題。能否在人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需要與經(jīng)濟(jì)社會可持續(xù)發(fā)展之間找到平衡，既需要我們積極借鑒先進(jìn)地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)相關(guān)部門也要以‘壯士斷腕’的決心，斬?cái)嗬�益鏈條，切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問題。”趙紅亮對深化公立醫(yī)院改革充滿了信心。